12월 1일부터 단체실손→개인실손 전환 가능

5년 이상 단체실손 가입 시, 동일한 보장 개인실손 전환 가능

소비자를 위한 신문 | 입력 : 2018/11/29 [17:45]

12월 1일부터 개인실손 가입자가 단체실손 가입 시 기존에 가입한 개인실손의 보험료 납입 및 보장을 중지하고, 향후 단체실손 종료 시 중지했던 개인 실손을 재개할 수 있게 됐다.


정부는 개인 실손 가입 후 1년 이상 유지 시 보험료 납입과 보장 중지가 가능하다고 밝혔다.


그동안 실손보험은 개인실손, 단체실손 등이 출시됐으나 상품 간 연계제도가 부재했다. 이에 따라 의료비 보장이 꼭 필요한 은퇴 후에 보장공백이 발생하는 등 실손보장의 사각지대가 발생했고, 퇴직 후 보장의 단절해소를 위해 단체실손과 개인실손에 중복 가입하는 경우 불필요한 보험료 이중부담이 발생해 이 제도를 추진하게 됐다.


정부는 지난 3월 소비자가 중단없는 실손 의료보험 보장을 받을 수 있도록 ‘실손 의료보험 연계제도 방안’을 발표한 바 있다.


4월부터는 금융위, 금감원, 신용정보원, 생·손보협회 및 보험업계로 구성된 T/F를 통해 연계제도 세부방안 마련 및 시스템 구축 등을 추진했다.


12월부터 실손보험 연계제도가 시행될 수 있도록 보험업감독규정과 보험업감독업무시행세칙을 개정 11월 완료했다.


실손보험의 구분을 살펴보면 △개인실손은 건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 실손보험으로 통상적으로 가입하는 실손보험이다. △단체실손은 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품으로 단체에 소속된 기간 동안만 보장된다. △노후실손은 건강한 50~75세의 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료가 저렴한 상품이다. △유병력자실손은 가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입 가능한 실손으로 실손가입의 문호가 확대된 상품 등이다.


           ↑개인실손 전환제도


실손보험 연계제도 주요내용은 다음과 같다.


개인실손 전환대상은 전환신청 직전 5년간 단체실손에 가입되어 있는 회사 임·직원 중 개인실손 가입연령에 해당하는 자로 입사와 퇴사가 빈번한 현실을 고려하여 단체실손 미가입 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월 이내인 경우에는 단체실손에 계속 가입한 것으로 인정했다.


통상적인 직장인의 은퇴연령 등을 고려하여 최소 65세까지는 개인실손으로 전환이 가능하도록 전환연령 확대(기존 방안은 60세)했다.


신청은 단체실손 종료(퇴직 등) 후 1개월 이내에 직전 단체보험이 가입된 보험회사에 전환을 신청하면 된다.


퇴직 직전에도 전환 신청이 가능하나, 신청자는 퇴직 예정자임을 증빙할 수 있는 관련서류를 보험회사에 제출할 필요가 있다.


여러 보험회사가 단체실손의 보장종목(상해입원, 질병입원 등)을 나누어 인수한 경우, 소비자는 해당 보험회사 중 원하는 보험회사로 전환을 신청해야 한다.


전환심사는 직전 5년간 단체실손 보험금을 200만 원 이하로 수령하고, 10대 질병 치료이력이 없는 경우에만 無심사 전환이 가능하다.


무심사 요건에 해당하지 않는 경우 신규가입과 동일하게 심사를 거쳐서 개인 실손에 가입할 수 있다.


소비자는 무심사 요건에 대한 사항을 보험회사에 사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우 보장 등이 제한된다.


전환시점에 해당 보험회사가 판매중인 개인실손으로 전환되고, 보장종목, 보장금액, 자기부담금 등의 세부 가입조건은 전환 직전 단체실손과 동일 또는 가장 유사하게 적용된다.


소비자가 보장종목 추가, 보장금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부 결정된다.


그리고 2014.10.16이후 단체·개인실손 중복 해소를 위한 단체실손 보장 변경제도(실손형→정액형보장)에 따라 정액형을 선택한 단체보험 가입자도 개인실손으로 전환 가능하도록 확대 추진해 전환제도의 실효성 극대화했다.


대상은 개인실손 가입자가 2014.10.16. 후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하여 가입(전환) 후, 기존에 가입한 개인실손을 해지한 경우이다.


단체실손 보장 변경제도 시행에 따라 단체보험을 정액형으로 가입한 기간도 단체실손 가입기간으로 인정한다.


다만, 전환 직전에는 실손형으로 가입돼 있어야 하며, 무심사 판단 시 실손형과 정액형에서 수령한 보험금을 모두 포함한다.


소비자는 정액형 가입내역, 보험금 수령내역 등 관련 증빙자료를 보험회사에 제출할 필요가 있다.


개인실손 가입자가 취직 등으로 단체실손에 중복으로 가입한 경우 보험료 이중부담을 해소하기 위해 개인실손의 보험료 납입 및 보장을 중지했다.


향후 퇴직 등으로 단체실손 종료 시 旣중지했던 개인실손을 재개하여 실손보험 보장의 연속성을 확보한 것이다.


        ↑개인실손 중지


개인실손 중지의 경우 대상은 개인실손 가입 후 1년 이상 유지하고 단체실손에 중복하여 가입되어 있는 자로 단체 및 개인실손의 보장이 중복되는 보장종목(상해입원, 질병입원 등)만 중지 가능하다.


개인실손과 단체실손의 상품구조 차이로 중복되는 보장종목이 일치하지 않는 경우 소비자의 동의를 얻어 중지 가능하다.


소비자는 개인실손 중지관련 확인서를 수령 후 15일 이내 개인실손 중지 철회 가능하다.


개인실손 재개 퇴직 등 단체실손 종료 후 1개월 이내에 기존에 중지했던 개인실손의 재개를 해당 보험회사에 신청하면 “無심사”로 재개 가능하다.


이직으로 인한 여러 차례 단체실손 가입·종료가 발생하는 경우에도 횟수 제한 없이 개인실손의 중지와 재개가 가능하다.


다만, 단체·개인실손 모두 미가입된 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월을 초과하는 경우 회사의 인수지침에 따라 재개가 거절될 수 있다.


특약으로 부가된 개인실손을 중지한 경우, 가입자가 주계약을 해지하면 중지된 개인실손도 같이 해지되므로 재개 곤란하다.


기존 중지된 상품이 아닌 재개시점에 보험회사가 판매 또는 보유 중인 개인실손 상품으로 보장이 재개된다.


재개시점에 보험회사가 판매하고 있는 상품으로 재개하되 보장종목, 부담보 등 세부조건은 중지 전 개인실손과 동일하게 적용된다.


소비자가 보장종목 추가, 보험가입금액 증액 등을 요청할 경우 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부가 결정된다.


보험회사는 단체보험 계약자에게 실손 연계제도 관련 설명자료를 제공하여 소속 임·직원에게 공유될 수 있도록 안내해야 하며, 또한 단체보험 계약 체결 시 필요한 경우 보험회사가 해당 단체의 임·직원을 대상으로 연계제도에 대해 설명하는 자리를 마련하는 등 소비자에 대한 안내를 강화했다.


정부는 착한실손 이전에 가입한 실손계약자가 착한실손으로 쉽게 전환할 수 있는 방안을 확대할 예정이다.


현재에도 착한실손으로 전환 가능하나, 만기 연장(80세→00세) 등 보장범위 확대 시에는 전환이 곤란하다. 강경남 기자


 


 

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